3分でできる
尿漏れ相談シート

ご自身の尿漏れの情報を整理してみましょう。
医師に相談する際、ご自身の状況を正確に伝えられるものがあるとスムーズです。
回答後に相談シートとしてダウンロード可能ですのでお役立てください。

質問 1/8

尿漏れのきっかけは何だと思いますか?
どういった治療行為以降から尿漏れが続いていますか?

質問 2/8

どの程度尿漏れが続いていますか?

質問 3/8

尿漏れに気づくのはいつですか?(気になるもの全てに、チェックして下さい)

質問 4/8

どの程度漏れていますか?

質問 5/8

普段使っている尿取りパッド/オムツの容量は?(1回の排尿量を150ccとしています)

質問 6/8

尿取りパッド/オムツ、レッグバックの使用について(気になるもの全てに、チェックしてください)

質問 7/8

外出、旅行での悩みはありますか?

質問 8/8

現在の心の状態を教えてください